فحص الورك

نظرة عامة على الورك

مفاصل الورك

المفصل الفخذي الحقي - يتمفصل رأس عظم الفخذ مع الحُق الذي يتم تعميقه بواسطة الشفا الحقي (حافة ليفية غضروفية دائرية تشكل طوقًا محكمًا حول رأس عظم الفخذ).

يقع مفصل الورك تحت نقطة 3 سم تحت نقطة منتصف الرباط الأربي و 3 سم جانبيًا للشريان الفخذي الملموس

معالم بوني

1. سمف العانة - يوجد من الأمام في خط الوسط فوق المنشعب.
2. العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي
3. إيلياك كريست
4. المدور الأكبر لعظم الفخذ
5. العمود الفقري الإسكالي
6. الحدبة الإسكية

معالم الأنسجة اللينة

1. المنطقة الأربية (المثلث الفخذي) الرباط الأربي - يمكن أن يصبح متوترًا ويمكن أن تشير الانتفاخات على طوله إلى الفتق والجراب القولوني - يقع فوق السطح الأمامي للكبسولة المفصلية، وجانبًا للشريان الفخذي وتحت السطح العميق للعضلة الحرقفية. إنه الجراب الأكبر والأكثر ثباتًا ويتواصل مع مفصل الورك في 15٪ من الحالات. شريان الفخذ - يمر تحت الرباط الأربي في منتصف المسافة بين ASIS ودرنة العانة. العصب الفخذي - يقع بجانب الشريان الفخذي - الوريد الفخذي - يقع في منتصف الشريان - اعتلال العقد اللمفية - العضلة المقربة الطويلة - يشكل الحد الإنسي للمثلث الفخذي - Artorius - يشكل الحد الجانبي للمثلث.
2. الجراب المدور الكبير - يتكون من ثلاثة الجرابات (الألوية الكبيرة هي الجراب الرئيسي). Gluteus Medius - يُدخل في الجزء الجانبي من المدور الأكبر
3. العصب الوركي: يقع العصب الوركي في منتصف الطريق بين المدور الأكبر والحدبة الإسكية.

نطاق الحركة العادي

• الانحناء - 135 درجة من الانحراف (L2,3)
• التمديد - عضلات الألوية القصوى وأوتار الركبة بزاوية 30 درجة (L4,5 S1,2)
• الإبعاد - الألوية المتوسطة بزاوية 45 درجة (L4,5 S1)
• التقريب - موصل بزاوية 20 درجة: ماغنوس، ولونجوس، وبريفيس، وبكتينوس، وجراسيليس (L3، 4، 5، S1)
• الدوران الخارجي - 45 درجة، الألوية القصوى، الفخذ الرباعي، الكمثري (L4,5، S1)
• الدوران الداخلي - الحد الأدنى للدوران بمقدار 35 درجة (L4,5، S1)

الأعراض - الألم مع الأنشطة التالية

1. المشي أو الأنشطة الأخرى التي تزيد الحمل من خلال المفصل
2. ارتداء الجوارب والأحذية - ثني الورك
3. السلالم
4. الجماع

الألم

1. الفخذ والفخذ الداخلي - الموقع الأكثر شيوعًا
2. الجزء الأمامي من الفخذ وحول الركبة ويمكن الخلط بينه وبين أمراض الركبة - لا تنخدع.
3. المنطقة المدورة والأرداف — بمعدل أقل

الفحص البدني أثناء الوقوف

لكل مفصل في الطرف السفلي، ابدأ دائمًا بوضع المريض في وضع الوقوف

الفحص والجس

ورك

1. انقباض مفصل الورك أثناء الثني الركبة في حالة الثني فرط تنسج العمود الفقري القطني انحراف الحوض (إمالة الحوض) الجنف الوظيفي
2. الدوران الخارجي - غالبًا ما يظهر في هشاشة العظام للمساعدة في تخفيف الألم عن طريق زيادة مساحة المفصل.
3. العضلات - ابحث عن إهدار العضلات الألوية

الفقرات القطنية والحوض

1. الجنف - انظر إلى تجاعيد الجلد في الظهر
2. فرط تنسج الورك - غالبًا ما يكون ظاهرة ثانوية لانقباض ثني الورك
3. انحراف الحوض - انظر إلى تجعد الألوية والطيات السفلية وضع يديك على القمم الحرقفية لمعرفة ما إذا كان الحوض مستويًا.
4. إمالة الحوض

الركبة والكاحل والقدم

تأكد من محاذاة هذه العناصر جيدًا - فقد يؤدي ذلك إلى تفاقم المشكلة

اختبارات خاصة

اختبار ترينديلينبورغ

• يقف المريض بأقدام تفصل بينهما حوالي 12 بوصة
• ثم يقف المريض على الطرف المصاب
• عادةً ما تنقبض العضلة المقربة للطرف المصاب (الألوية المتوسطة) للحفاظ على استقرار الحوض.
• إذا لم تعمل العضلات المقربة (gluteus medius) (أصبحت ضعيفة وضمورة، أو أصيبت بآفة عصبية (L5)) فسوف يسقط الحوض على الجانب الآخر.

مشية

مشية تريديلينبورغ

• مع مرض الورك، تصبح مجموعة العضلات الخاطفة (gluteus medius) ضعيفة
• عند المشي عند الوقوف على الطرف المصاب، لا يستطيع الخاطفون الحفاظ على مستوى الحوض.
• سيؤدي ذلك إلى سقوط المريض بسبب انخفاض الحوض.
• لمواجهة ذلك، يميل المريض فعليًا فوق الطرف المصاب لتغيير مركز الجاذبية (رائع!!)

مشية التملق

• غالبًا ما تكون علامة على مرض الورك الثنائي وهي في الحقيقة مشية ثنائية الاتجاه (أكثر روعة!)

قدم مستديرة خارجيًا على الجانب المصاب

• ملاحظة مثيرة للاهتمام للغاية. لماذا يحدث هذا؟ حسنًا، يفقد المرضى الذين يعانون من مرض الورك قدرتهم على الدوران داخليًا في وقت مبكر من مسار المرض (من أول الأشياء المفقودة). بينما نسير من أجل تحويل الحوض لزراعة القدم المتأرجحة، نحتاج إلى تدوير الورك الذي نقف عليه داخليًا. ولكن، كما ذكرت، في المرضى الذين يعانون من مرض الورك لا يمكنهم القيام بذلك. لذلك يغشون! بدلاً من ذلك، سيحافظون باستمرار على الورك في وضع مستدير خارجيًا. عندما يمشون يمكنهم الآن التدوير داخليًا، من هذا الموضع الذي يتم تدويره خارجيًا، لكنهم يدورون مرة أخرى إلى الوضع المحايد. إنه دوران داخلي زائف. كم هو رائع ذلك!

الفحص البدني أثناء الجلوس

إذا كان المريض قادرًا على الجلوس بشكل طبيعي، فأنت تعلم أن الورك سوف ينثني إلى 90 درجة

لا يوجد حقًا أي فحص أو ملامسة أثناء الجلوس ولكن يمكن إنجاز ROM نشط.

ذاكرة قراءة فقط نشطة

• الثني - اطلب من المريض رفع كل ركبة لأعلى، بدلاً من ذلك.
• الدوران الداخلي - اطلب من المريض تدوير الوركين داخليًا لخلق مظهر «الركبة المضربة»
• الدوران الخارجي - اطلب من المريض تدوير الوركين خارجيًا لخلق مظهر «أرجل الضفدع»

الفحص البدني في وضع الاستلقاء

الفحص

1. لا يمكن رؤية الانصباب الجلدي في مفصل الورك الندوب والتشوهات البولية (الفتق والعقد) التورم فوق المدور الأكبر
2. العظام هي جميع المعالم العظمية في أماكنها المناسبة

الجس

من المهم جدًا ملامسة الأنسجة العظمية واللينة - في بعض الأحيان يمكن أن تكون مشكلة الورك المتصورة ناتجة عن مشكلة في العظام وليس شيئًا في المفصل.

1. ابدأ عند سمفسيس العانة (ملامسة العظام)
2. اعمل أفقيًا على طول الرباط الأربي، مع الشعور بالنبض الفخذي الطبيعي - اعتلال الغدد الأربية (العقد السطحية على طول الرباط والعقد العميقة في غمد الفخذ) - الألم فوق الحرقفي - مما يشير إلى وجود التهاب كيسي
3. قم بملامسة القمم الحرقفية مع الشعور بألم العظام أو ألم شديد
4. توقف في منتصف الطريق وأنزل يديك إلى الجانب الجانبي لعظم الفخذ واشعر بالمدور الأكبر والمنطقة الجرابية المدورة.
5. توقف هنا وبقية الجس تتم مع المريض على جانبه أو معرضه.

ذاكرة قراءة فقط نشطة وغير نشطة

تشوهات الاختطاف والدوران الداخلي هما الحركتان الأكثر حساسية لأمراض الورك المبكرة.

• ابدأ نطاق الحركة بحركة دائرية سلبية للطرف السفلي بأكمله - إذا أدى ذلك إلى ظهور الألم فمن المحتمل أن يعاني المريض من أمراض في مفصل الورك أو حوله.

مع ذاكرة ROM الخاصة بالورك، قارن دائمًا كلا الجانبين بحثًا عن التناقض

• الثني - ثني ساق المريض بشكل سلبي (135 درجة). يجب أن تكون نقطة نهاية الانحناء هي الشعور بالنعومة وليس العظام على العظام.
• الدوران الداخلي - عند 90 درجة من الانحناء، أدر القدم للخارج لتقييم الدوران الداخلي للورك - يجب أن يكون حوالي 35 درجة
• الدوران الخارجي - عند 90 درجة من الانحناء، أدر القدم إلى الداخل لتقييم الدوران الخارجي للورك - يجب أن يكون حوالي 45 درجة.
• يجب أن يصل الاختطاف - تثبيت الجانب الآخر من الحوض واختطاف الساق - إلى 45 درجة على الأقل.

إذا شعرت بوجود خلل بسيط في الاختطاف، اطلب من المريض ثني الوركين والركبتين ووضع أقدامه على طاولة الفحص معًا. ثم اطلب منهم أن يفصلوا ركبهم عن بعضهم البعض (وضع ساق الضفدع). يمكن أن يكون هذا مفيدًا لالتقاط الاختلافات الصغيرة في الاختطاف.

• التقريب - تثبيت الجانب الآخر من الحوض مرة أخرى وتقريب الساق - يجب أن يصل إلى 20 درجة على الأقل.

اختبارات خاصة

اختبار توماس

هذا اختبار لانقباض ثني الورك. يتم ذلك على النحو التالي:

1. الفحص من الجانب الأيمن للمريض
2. اطلب من المريض رفع كلتا الركبتين إلى صدره
3. ضع يدك اليسرى أسفل العمود الفقري القطني للتأكد من أنها مسطحة على السرير
4. اطلب من المريض ترك ساقه اليمنى تسقط بشكل مسطح على السرير مع وضع الركبة اليسرى في الصدر
5. يجب أن تكون الساق اليمنى قادرة على السقوط بشكل مسطح على السرير ويجب أن يظل العمود الفقري القطني مسطحًا على السرير.
6. قم بتبديل الأرجل وافعل الشيء نفسه مع الأرجل الأخرى.

اختبار غير طبيعي

عندما يكون العمود الفقري القطني مسطحًا على السرير، لا تمتد ساق المريض لأسفل لتستلقي بشكل مسطح على الطاولة.

النقاط الرئيسية

يقوم المرضى أحيانًا بتمديد العمود الفقري القطني بشكل مفرط مما يسمح للساق بالسقوط بشكل مسطح على الطاولة. هذا سوف «يخدعك» للاعتقاد بأن الورك له امتداد كامل. لذا تأكد من بقاء العمود الفقري القطني مسطحًا على الطاولة من خلال هذا الاختبار.

سيؤدي تقلص ثني الركبة المصاحب إلى إضعاف قدرة المريض على وضع الساق بشكل مسطح على الطاولة. مرة أخرى، قد «يخدعك» هذا للاعتقاد بوجود تقلص في الورك. للتغلب على ذلك، انقل المريض إلى أسفل الطاولة للسماح للركبتين والساقين السفلية بالتعليق على حافة السرير. سيؤدي ذلك إلى إخراج تقلصات ثني الركبة من الصورة.

تباين طول الساق

• قم أولاً بضبط الحوض
• قم بالقياس من ASIS إلى المطرقة الإنسية (صحيح)
• قم بالقياس من السرة إلى المطرقة الإنسية (على ما يبدو)

الفحص البدني مع المريض بجانبه

الجس

• ملامسة أفضل للجراب المدور
• يمكن أن يلمس الحدبة الإسكية والجراب الإسكالي

اختبارات خاصة

• اختبر قوة الألوية المتوسطة. هذا هو نفس trendelenburg وستجد أن معظم الناس ضعفاء في عملية اختطاف الورك. الأضعف هم أولئك الذين يعانون من مرض الورك الثانوي للضمور الناتج عن الإهمال.

الفحص البدني في وضعية الانبطاح

الفحص

• ابحث عن هزال العضلات الألوية

الجس

• قد ترغب في ملامسة كيس الإسكيوم/الإسكيال في هذا الموضع

نطاق الحركة

• التمدد السلبي للورك - ضع إحدى يديك على الحوض وقم بتمدد عضلات الفخذ بشكل سلبي وقم بتمديد الورك بشكل سلبي والذي يجب أن يتحرك بزاوية 30 درجة.

فحص الأوعية الدموية العصبية

المفصل العلوي (العمود الفقري) والأسفل (الركبة والكاحل)

الفحص أعلاه ليس فحص كلية الطب والجس ونطاق اختبار الحركة. بدلاً من ذلك، فإنه يدمج كل هذه المناورات في 4 أوضاع (الوقوف والمشي والجلوس والاستلقاء) لجعل الأمور تتدفق وتريح المريض.

امتحانات الكلية الملكية كلها بصيغة OSCE لذا فهي مجرد مربعات اختيار. إنهم لا يشعرون بالقلق من الترتيب الذي تقوم به بالأشياء ولا توجد طريقة صحيحة. إذا أجريت الاختبار على هذا النحو، فإنه عادة ما يثير إعجاب الفاحص ويظهر مهاراتك الاستشارية.

تنزيل

قم بتنزيل محتويات هذه الصفحة كمستند PDF.